低 劑 量 電 腦 斷 層 肺 癌 篩 檢 登 記
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注意事項說明
低劑量電腦斷層肺癌篩檢登記
預約日期
a
服務時程：具健保身分之民眾，每2年1次
身分證字號/病歷號
姓名
性別
男
女
出生年月日
西元年
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/
連絡電話
手機
市話
補助資格「有肺癌家族史」或「重度吸菸者」(請打勾，下述2項擇1即可)
有肺癌家族史
※45~74歲男性 / 40~74歲女性
※其父母、子女或兄弟姊妹經診斷為肺癌。
重度吸菸者
※50至74歲
※吸菸史達30包-年以上或戒菸未達15年之重度吸菸者。
以上皆非